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Última atualização em 14/04/2020 às 11:03 am

QUANDO PODEREI UTILIZAR O REEMBOLSO?

O reembolso de despesas é passível nestes 3 cenários:

Atendimentos de urgência/emergência: Os beneficiários Ipesaúde dispõem do Serviço de Pronto Atendimento (SPA) para assistência médica necessária nestas situações. Funciona 24 horas/dia, ininterruptamente durante todo o ano e não há cobrança de nenhuma natureza pelo serviço prestado. Caso haja necessidade de atendimento de urgência/emergência fora do SPA, após confecção deste o beneficiário deve procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar o reembolso, anexando cópia dos documentos pessoais, cópia prontuário de atendimento na íntegra, relatórios médicos originais, com as solicitações de exames e laudos complementares, se houve, e notas fiscais. Ressalta-se que haverá estrita observância dos limites das obrigações contratuais para os eventos pleiteados e que apenas são passíveis de reembolso casos caracterizados como URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA, quando comprovadamente não for possível a utilização dos serviços próprios do IPESAÚDE, mediante análise pela Diretoria de Assistência à Saúde e Coordenadoria de Auditoria Retrospectiva.

Os valores de reembolso devem estar em conformidade com a relação de preços praticados pela Rede de Credenciados IPESAÚDE da Área de Abrangência Geográfica da operadora (tabela Ipesaúde), na qual o beneficiário está inscrito. Desta forma, o beneficiário deverá ficar atento aos valores cobrados pelo prestador que estará realizando o procedimento.

Atendimentos eletivos (cirurgias, exames, consultas etc): Os beneficiários Ipesaúde dispõem de ampla rede credenciada para execução de exames, cirurgias e tratamentos das mais diversas ordens, tanto na capital como no interior do estado de Sergipe.

Caso haja necessidade de atendimento fora do âmbito urgência/emergência, antes da confecção deste o beneficiário deve procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar pré-autorização para reembolso, anexando cópia da guia de perícia realizada pelo Instituto, orçamentos e relatório médico. Ressalta-se que haverá estrita observância dos limites das obrigações contratuais para os eventos pleiteados, bem como apenas são passíveis de reembolso itens regularmente cobertos pela tabela de referência do Ipesaúde e que, por algum motivo, encontram-se sem disponibilidade de prestador executante ou com extrema dificuldade de marcação.

Não serão reembolsados casos que não possuam pré-autorização protocolada ou, evidentemente, os que forem indeferidos. Nos casos pré-autorizados, após confecção do atendimento o beneficiário deverá procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e anexar respectivas notas fiscais ao processo original (o mesmo onde consta a pré-autorização). Os valores de reembolso devem estar em conformidade com a relação de preços praticados pela Rede de Credenciados IPESAÚDE da Área de Abrangência Geográfica da operadora (tabela Ipesaúde), na qual o beneficiário está inscrito. Desta forma, o beneficiário deverá ficar atento aos valores cobrados pelo prestador que realizará o procedimento.

Atendimentos fora do estado de Sergipe: Os beneficiários Ipesaúde tem direito a pleitear o reembolso de despesas realizadas fora do estado de Sergipe apenas quando se tratarem de custeio referente a locomoção/hospedagem/alimentação para viabilizar tratamento radioterápico em prestador previamente indicado pelo Ipesaúde, havendo limite de R$220,00/dia conforme a comprovação das despesas.

Após confecção deste, o beneficiário deverá procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar o reembolso anexando cópia dos documentos pessoais, prontuário de atendimento na íntegra, relatórios médicos originais e notas fiscais.

ATENÇÃO: Devido à natureza estadual do plano de assistência, não há cobertura de nenhum outro tipo de gasto realizado fora do estado de Sergipe.

COMO DEVO ENCAMINHAR O PROCESSO DE REEMBOLSO ?

Para dar entrada na solicitação de reembolso de despesas, é necessário que o beneficiário ou responsável, conforme o caso, conveniência ou a localização do seu domicílio, compareça pessoalmente, ou encaminhe por um portador autorizado, ou via Correio ao IPESAÚDE os seguintes documentos:

  • Requerimento do titular solicitando o reembolso com a informação do Banco, nº do Banco, agência e conta corrente para o depósito, além de cópia do comprovante de residência e telefone para contato. O requerimento deverá estar devidamente assinado quando for enviado.
  • Cópia do contracheque;
  • Cópia do relatório médico;
  • Original do recibo do anestesiologista (se existir guia do anestesista, o processo de pagamento é normal);
  • Recibo original de pagamento junto ao prestador de serviço;
  • Cópia da Carteira do IPESAÚDE;
  • Cópia do documento de pagamento da mensalidade do IPESAÚDE (apenas em caso de contribuinte facultativo);

REEMBOLSO DE ATENDIMENTO DE PRONTOSOCORRO HOSPITALAR DEVERÁ SER APRESENTADO:

  • Nota Fiscal, válida como recibo, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, discriminação de materiais e medicamentos utilizados; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; assinatura do responsável pelo serviço; CPF e/ou CNPJ; CRM; ISS, endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento.

NO CASO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DURANTE A INTERNAÇÃO DEVERÁ SER APRESENTADO:

  • Recibos ou nota fiscal, válida como recibo, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado vinculado ao laudo médico; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; assinatura do responsável pelo serviço; CPF e/ou CNPJ; CRM; endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento;

NO CASO DE INTERNAÇÃO DEVERÁ SER APRESENTADO:

  • Nota fiscal e comprovante de pagamento da conta hospitalar discriminada, incluindo a relação de materiais e medicamentos utilizados; exames; taxas; nome do paciente; data de início do atendimento; data da alta hospitalar, relatório médico da internação, cópia do prontuário médico com respectivas solicitações e laudo dos exames complementares, se houver.

OBS: Todos esses detalhes estão contidos na Resolução Nº 11/2007/CD/IPESAÚDE de 27 de Abril de 2007 (Clique para download).